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Protocollo 2342

Data 09/12/1997

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4.20 ASSISTENZA OSPEDALIERA / altro
5.2 ASSISTENZA AMBULATORIALE / documentazione

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DISCIPLINA DELL'ASSISTENZA INDIRETTA OSPEDALIERA ED AMBULATORIALE NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA. PROPOSTA AL CONSIGLIO REGIONALE.

PROGR. N. 2342/1997 N. ORDINE 51 OGGETTO: DISCIPLINA DELL'ASSISTENZA INDIRETTA OSPEDALIERA ED AMBULA- TORIALE NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA. PROPOSTA AL CONSIGLIO REGIONALE.

Prot. n. (OSP/97/43929) ____________________________________________________________ LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA Ritenuta la necessità della riorganizzazione dell'assistenza indiretta, sia ospedaliera che ambulatoria- le, nella Regione Emilia Romagna; Visto l'art. 3 della legge 23 ottobre 1985 n. 595 che demanda alle Regioni la individuazione delle prestazioni che possono essere erogate anche in assistenza indiretta, nel caso in cui le strutture pubbliche o private convenzio- nate, ora accreditate, siano nella impossibilità di erogarle tempestivamente in forma diretta; Visti i decreti del Ministro della Sanità 15
aprile 1994, 14 dicembre 1994 e 22 luglio 1996 attuativi del disposto dell'art. 8, quinto e sesto comma del D.L.vo 502/92 così come modificato ed integrato con D.L.vo 517/92, sui criteri generali per la determinazione delle tariffe per le prestazioni ospedaliere e di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale; Richiamata la propria precedente deliberazione n. 379 del 6 marzo 1996 con la quale sono state dettate le modalità tecniche e procedurali in materia fra l'altro, di assistenza indiretta presso le strutture private, sia di ricovero che ambulatoriali; Richiamata la propria deliberazione n. 1356 del 22
luglio 1997 con la quale si è provveduto a recepire ed approvare il protocollo d'intesa firmato in data 20 maggio 1997 e con le integrazioni successivamente intervenute in data 8 luglio 1997, tra l'Assessore regionale alla Sanità e le rappresentanze regionali della spedalità privata (Presi- denza AIOP e Presidenza ARIS) di carattere generale, per la gestione della fase transitoria e temporanea (accreditamento automatico) in attesa della conclusione dell'iter di predi- sposizione dei provvedimenti necessari all'applicazione dell'accreditamento definitivo; - 1 -
Considerato che detto protocollo d'intesa si pone l'obiettivo di garantire adeguati livelli di qualità delle prestazioni erogate, nell'ambito di un processo di integra- zione negoziata e consensuale finalizzato ad un miglior utilizzo di tutte le risorse esistenti, nel rispetto delle risorse finanziarie complessivamente disponibili e degli obiettivi strategici della pianificazione regionale, coe- renti con la normativa esistente e complessivamente appli- cabili ai soggetti erogatori pubblici e privati in un momento di forte squilibrio finanziario che impone misure di rigoroso controllo e contenimento della spesa sanitaria; Tenuto presente che lo stesso protocollo d'intesa
relativamente all'assistenza indiretta ospedaliera nelle strutture private non accreditate sia totalmente che par- zialmente della Regione Emilia Romagna, nel confermare la disciplina operativa stabilita dall'accordo precedente e dai provvedimenti regionali applicativi successivi quanto alle forme di libero accesso e alla documentazione necessaria per i rimborsi, prevede nuove percentuali di rimborso; Considerato che, per quanto riguarda le presta- zioni ambulatoriali, con propria deliberazione n. 410 del 25 marzo 1997 la Giunta regionale ha disposto che nel rispetto dei livelli di spesa stabiliti per l'anno 1997 relativi ai soggetti erogatori pubblici e privati accreditati, i Diret- tori Generali delle Aziende Sanitarie provvedono alla
contrattazione dei piani annuali preventivi per l'attività specialistica ambulatoriale relativi alla quantità e alle tipologie di prestazioni tenendo conto delle priorità localmente emergenti nell'ambito dei quali si eserciterà il diritto alla libera scelta da parte del cittadino che, pertanto, potrà accedere alle strutture accreditate con la sola richiesta del medico di fiducia, redatta sull'apposito modulario del S.S.N.; Considerato, altresì, che il piano delle Azioni 1997 deciso dalla Regione a sostegno della manovra di rientro del disavanzo strutturale del Servizio Sanitario Regionale, ha l'obiettivo generale di promuovere l'appro- priato uso delle risorse nella produzione dell'assistenza,
di selezionare l'offerta di prestazioni secondo criteri di efficacia e di appropriatezza, e di ottimizzare la distri- buzione della sede dei servizi e dei punti di erogazione delle prestazioni stesse, al fine di realizzare economie di scala e di scopo e di promuovere la qualità del servizio erogato; - che in relazione a tali obiettivi sia l'assistenza ospedaliera che quella specialistica ambulatoriale - 2 - devono essere inquadrate nell'ambito dei piani annuali
preventivi relativi alla quantità e alle tipologie di prestazioni necessarie anche in riferimento alle priorità localmente emergenti; Ritenuto quindi necessario, alla luce della vigente normativa nazionale e regionale e dei provvedimenti regionali soprarichiamati, provvedere a ridisciplinare l'assistenza indiretta sia ospedaliera che ambulatoriale presso strutture sanitarie non accreditate nonchè a dettare le modalità e le tariffe di rimborso delle prestazioni fruite; Tenuto presente che le tariffe relative alle prestazioni in assistenza indiretta devono essere determi- nate in misura inferiore alle tariffe definire per l'assi-
stenza diretta, (D.L. 29 dicembre 1995 n. 553 art. 9); - che le tariffe stabilite con deliberazione Giunta regionale n. 409 del 25 marzo 1997 per ricoveri in strutture pubbliche e private in assistenza diretta sono omnicomprensive, comprensive cioè della spesa relativa ad endoprotesi eventualmente applicate in corso di intervento (ivi comprese quindi anche le lenti intraoculari e relativa fiala fissativa); Considerato che in relazione a quanto sopra, al fine di evitare rimborsi superiori al valore DRG previsto per l'assistenza diretta, si rende necessario stabilire che il rimborso totale a carico dell'Azienda USL, comprensivo cioè anche della spesa sostenuta dall'utente per endoprotesi
eventualmente applicate in corso di intervento in assistenza indiretta, non debba essere superiore al 90% del valore dello stesso DRG oggetto di rimborso; - che di conseguenza la precedente deliberazione Giunta regionale 21 dicembre 1990 n. 6760, tuttora valida relativamente ai tetti di spesa da tener presente ai fini dei rimborsi delle endoprotesi eventualmente applicate in corso di intervento in assistenza indi- retta, deve ritenersi superata e non più applicabile; Considerato che con la deliberazione di Giunta regionale n. 410 del 25 marzo 1997 soprarichiamata, si è provveduto altresì a recepire il nomenclatore allegato e parte integrante del D.M. 22 luglio 1996 di individuazione
delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del servizio sanitario nazionale e le relative tariffe; - 3 - Dato atto che il competente Assessorato Regionale ha attivato gruppi tecnici con il compito di individuare i criteri di efficacia e di appropriatezza per le prestazioni, sia ospedaliere che specialistiche ambulatoriali, di maggior impegno e costo; Ritenuto di estendere le disposizioni dell'assi-
stenza indiretta di cui al presente provvedimento, anche ai ricoveri e prestazioni sanitarie fruite all'estero in via d'urgenza, non inquadrabili nei casi previsti e disciplinati nelle specifica normativa di cui al D.M. 1989 e successive modificazioni ed integrazioni; Dato atto dei pareri favorevoli del Responsabile del Servizio Presidi Ospedalieri, dott. Augusto Zappi, e del Responsabile del Servizio Distretti Sanitari, sig. Alberto Andreotti, in merito alla regolarità tecnica della presente deliberazione, nonchè del parere favorevole di legittimità espresso dal Direttore Generale alla Sanità e Servizi Sociali, dott. Francesco Taroni, ai sensi dell'art. 4, sesto comma, della L.R. 41/92 e del punto 3.1 della deliberazione
della Giunta regionale n. 2541/95; Su proposta dell'Assessore alla Sanità A voti unanimi e palesi d e l i b e r a di proporre al Consiglio regionale: A) Relativamente all'assistenza ospedaliera fruita in assistenza indiretta: 1) di disporre, in linea generale e di principio, la sospensione dell'erogazione, a carico del Servizio Sanitario Regionale, di prestazioni ospedaliere in assistenza indiretta; 2) di fissare la data dell'1 gennaio 1998 quale data di decorrenza della sospensione dell'assistenza in
forma indiretta per le prestazioni ospedaliere rientranti nell'alta specialità 3) di stabilire, per le altre prestazioni ospedaliere non inquadrabili nell'alta specialità, che la sospensione dell'assistenza in forma indiretta abbia decorrenza dalla data di effettiva attiva- zione dei meccanismi di accreditamento previsti dal DPR 14 gennaio 1997 di approvazione dell'atto - 4 - di indirizzo e coordinamento in materia di requi-
siti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi, per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche private, in applicazione del disposto di cui all'art. 8, comma 4 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni; 4) di confermare che l'assistenza ospedaliera in forma indiretta può essere erogata solo a favore di cittadini che si ricoverano presso strutture private non accreditate o nei reparti non accre- ditati delle strutture private parzialmente accreditate in via provvisoria ed automatica per alcune alte specialità, secondo le modalità di
accesso già dettate con deliberazione di Giunta regionale n. 379 del 6 marzo 1996 che prevedono l'obbligatorietà della comunicazione preventiva al ricovero presso strutture private ubicate nel territorio della Regione Emilia Romagna, e la preventiva autorizzazione, da rilasciarsi dalla Azienda USL di residenza dell'utente, per i ricoveri presso strutture private non accreditate, ubicate fuori dal territorio regionale; 5) di determinare negli importi che seguono, le quote di rimborso spettanti agli aventi diritto per prestazioni ospedaliere fruite in assistenza indiretta:
a) per le prestazioni ospedaliere di competenza dell'area chirurgica di non alta specialità: 50% della tariffa per DRGs annualmente determinata per i ricoveri in assistenza diretta presso strutture private; b) per le prestazioni ospedaliere di competenza dell'area medica: #. 200.000 onnicomprensive pro die; 6) di stabilire che per le prestazioni ospedaliere fruibili in assistenza indiretta, qualora effet- tuate in regime di D.H., le misure percentuali di cui sopra, si applicano alle tariffe previste per l'attività di DH pari all'80% delle tariffe in
degenza ordinaria; 7) di stabilire altresì che, ai fini dei rimborsi, le prestazioni in D.H. debbano essere fruite in strutture private o centri specialistici privati - 5 - formalmente autorizzati alla specifica attività di D.H.; 8) di stabilire, relativamente alle endoprotesi applicate in corso di intervento in assistenza indiretta, che il rimborso totale spettante
all'avente diritto, costituito dalla percentuale prevista alla lettera a) del precedente punto 3 e della spesa per endoprotesi, dovrà essere conte- nuto entro il 90% massimo del valore del DRG individuato; 9) di confermare che ai fini dei rimborsi di cui trattasi, dovranno essere prese in considerazione, da parte delle Aziende USL, esclusivamente fatture quietanzate emesse dalle istituzioni sanitarie autorizzate alla branca specialistica afferente la patologia diagnosticata. Per quanto riguarda in particolare le endoprotesi, qualora esse risultino fatturate direttamente al paziente, il documento
di spesa rilasciato dalla Casa di Cura dovrà contenere tutti gli elementi identificativi delle endoprotesi applicate e relative fatture, ai fini del loro rimborso nei limiti di cui sopra; B) Relativamente all'assistenza specialistica ambulato- riale: 1) di disporre, sulla base di quanto espresso in premessa, la revoca di ogni e qualsiasi disposi- zione regionale in vigore in materia di fruizione in assistenza indiretta delle prestazioni specia- listiche ambulatoriali; 2) di stabilire, in via di principio, che l'assi- stenza specialistica ambulatoriale deve essere
erogata, dai soggetti erogatori pubblici e privati accreditati, nell'ambito dei piani annuali pre- ventivi relativi alla quantità e alle tipologie di prestazioni ritenute necessarie tenendo conto delle priorità localmente emergenti; 3) di demandare ai Direttori Generali delle Aziende USL, nell'ambito della autonomia aziendale che la vigente normativa riconosce loro, ogni decisione circa il rilascio di eventuali autorizzazioni al ricorso a strutture ambulatoriali private non accreditate relativamente a casi in cui le pre- stazioni specialistiche richieste rivestendo il carattere di urgenza e della indifferibilità ed
- 6 - indispensabilità, non siano erogabili dai presidi ambulatoriali pubblici e privati accreditati o in base agli specifici accordi all'uopo stipulati; 4) di stabilire nella misura dell'80% delle tariffe di cui alla deliberazione di Giunta regionale n. 410 del 25 marzo 1997, decurtate dell'importo del ticket dovuto, il rimborso per le prestazioni ambulatoriali autorizzate in assistenza indiretta ai sensi del precedente punto 3);
C) In linea generale: 1) di confermare la direttiva regionale sulle moda- lità tecniche e procedurali in materia sanitaria diretta ed indiretta di cui all'allegato 1 alla deliberazione Giunta regionale n. 379 del 6 marzo 1996 per la parte non modificata dal presente atto deliberativo; 2) di disporre l'estensione delle disposizioni di cui al presente atto anche ai ricoveri e prestazioni sanitarie fruite all'estero in via di urgenza non inquadrabili nei casi previsti e disciplinati nella specifica normativa di cui al D.M. 3 novem- bre 1989 e successive modificazioni ed integra-
zioni significando che per le prestazioni di alta specialità la quota di rimborso non potrà superare il 65% (o 90% con eventuale endoprotesi) della tariffa per DRGs; 3) di stabilire che le disposizioni di cui al pre- sente atto abbiano applicazione a decorrere dall'1 gennaio 1998. Per le prestazioni fruite in assistenza indiretta nel periodo 1 gennaio/31 dicembre 1997, i relativi rimborsi dovranno essere effettuati, a cura delle Aziende USL, nei limiti e con le modalità di cui alla deliberazione di Giunta regionale n. 379 del 6 marzo 1996.
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