Lettera aperta AIOP a Gabanelli

7 marzo 2018

LETTERA APERTA

Gen.ma Dott.ssa Gabanelli,

il Suo articolo pubblicato sul Corriere della Sera di domenica 4 febbraio 2018 contiene alcune inesattezze che vorremmo farLe notare.

La Sua inchiesta riguarda le tariffe di alcune prestazioni diagnostiche che, pur quasi ferme o in riduzione da più di vent’anni, sarebbero in alcuni casi ancora troppo remunerative.     Prova ne è (sarebbe) che alcune strutture private fanno prestazioni a pagamento ad un prezzo inferiore rispetto a quello riconosciuto da alcune Regioni per le stesse prestazioni in convenzione alle strutture accreditate.

Prima di tutte è utile far osservare che il paragone è con i prezzi di un centro non convenzionato. Se non è convenzionato non è nemmeno accreditato e quindi non possiede i requisiti ulteriori stabiliti dalle leggi in materia di accreditamento, che variano da Regione a Regione e sono, almeno sulla carta, gli stessi tra le strutture pubbliche (evidentemente tutte accreditate) e quelle private  accreditate (alcune private lo sono, altre no). Quelle a cui Lei si riferisce non lo sono e praticano proprio per questo tariffe più basse, se possono permetterselo.

Lei dimentica di far notare, anche se in un punto del Suo articolo ne fa cenno ma in modo parziale, che il ventaglio delle prestazioni remunerabili prevede circa 550 diverse prestazioni di ricovero e alcune migliaia di prestazioni ambulatoriali.

Non si tratta solo di oncologia e pronto soccorso che, per chi La informa, sono settori in perdita e quindi ben potrebbero coniugarsi   con prestazioni un po’ più remunerative, ma di decine e decine, e nell’ambulatoriale centinaia, di corrispettivi che se non compensati “in via parallela”, come Lei stessa ammette, non sarebbero più gestibili in equilibrio.   

Questo è il riflesso del sistema cosiddetto a DRG (o a caso trattato), dove a fronte di alcune casistiche non remunerative stanno altre che in qualche modo le  compensano.

Fino a qui nulla di male. Lei semplifica un po' troppo, ma è vero che vi sono strutture che, praticando solo poche attività, privilegiano quelle più “ricche”, in qualche modo. Di solito sono le più piccole, o le meno complesse, quasi sempre strutture solo ambulatoriali.

La distorsione della verità comincia, però, nell’analisi delle conseguenze che vengono tratte, da Lei, nell’approfondire la situazione.

Ella si domanda alcune cose: perché il privato deve essere remunerato come il pubblico? Perché sopportare il doppio binario dei ricoveri? Perché vi sono interventi che nel pubblico si fanno nel 15% dei casi (perché  inutili)  e nel privato nel 99%?

La verità è che il privato non è mai pagato come il pubblico, perché le tariffe solo nominalmente valgono per tutti, ma in sostanza nel pubblico rappresentano solo un dato statistico, a volte utile a determinare gli incentivi in busta paga, e nulla di più. Il privato è pagato a caso trattato per quello che produce, il pubblico a piè di lista, per quello che è, non per quello che fa.

Se Lei scomponesse, come nelle fatture mensili che il privato accreditato fa alle USL, l’attività del pubblico, si accorgerebbe che la somma di tutti i ricoveri e di tutta la specialistica ambulatoriale del pubblico (in ogni  Regione, in ogni AUSL, in ogni struttura) non coprirebbe neanche la metà del finanziamento pubblico che il comparto statale/regionale riceve dal Fondo Sanitario Nazionale.

Prendiamo un grande ospedale cittadino, polispecialistico, e  prendiamolo efficiente (e di  baracconi ce ne sono tanti, mi creda) e pubblico: tutto quello che produce in un anno se misurato a tariffe per episodio di cura  non coprirebbe il 70% di quello che costa. E tra queste prestazioni troverebbe anche quelle che per Lei sono sovrastimante, ma sicuramente insufficienti, anche nel mix con altre più o meno remunerative, per coprire i costi totali. Se questo ospedale lo sommasse ad altri più piccoli e meno specialistici, sempre pubblici, fino a comprenderli tutti arriviamo a quel 50% di differenziale di cui parlavamo prima.

Isolare una tariffa (la risonanza magnetica) e giudicare sulla base di quella è fuorviante, se abbiamo davanti strutture ospedaliere che coprono un ampio spettro di attività.

In realtà non è il privato che prende come il pubblico, perchè quest’ ultimo prende molto di più, coperto a piè di lista dalla Regione del differenziale che si diceva.

La frase andrebbe ribaltata e trasformata in un auspicio: magari il pubblico fosse remunerato come il privato. Vi sarebbe un recupero di efficienza che potrebbe stimarsi intorno al 30%. E parliamo della spesa ospedaliera che sfiora il 50% del fondo sanitario nazionale (57 mil.di su 113)

Le strutture a cui pensa Lei, e che noi rappresentiamo (ospedali privati), non sono come Lei le dipinge. Tutte fanno ricoveri, quasi tutte erogano prestazioni di diagnostica ambulatoriale, e molte nel mix in alcuni casi  guadagnano, in altri perdono. Moltissime  non hanno il pronto soccorso perché è finanziato a funzione e non a prestazione, e perché in quasi tutte le regioni viene riservato al pubblico. Tutti gli studi concordano nel concludere che il privato convenzionato non fa selezione delle prestazioni perché ormai, dal 1997, lavora sulla base di accordi locali che fanno committenza sul fabbisogno o sulla copertura delle aree in cui il pubblico fatica ad assecondare la domanda. Gli stessi studi concordano nel dire che il peso medio delle prestazioni del privato, nonostante l’impossibilità di accedere ad alcuni settori (trapianti, PS, grandi traumi, sperimentazioni) è più alto nel privato.

Si è mai chiesta perché nelle prestazioni cosiddette “tutto ticket” il privato a pagamento (privato-privato) è concorrenziale e preferibile all’accesso nel pubblico in libera professione intra-moenia? Perché quando il pubblico fa una tariffa per i paganti tiene conto dei suoi veri costi (medici, infermieri, spese generali, costo-macchine) e non è concorrenziale almeno con quei privati (di solito piccole strutture ambulatoriali) che eseguendo poche prestazioni possono assestarsi sulla tariffa convenzionata, anche quando fanno attività a pagamento. Il pubblico e le strutture più complesse non possono fare la stessa politica.

Piuttosto le tariffe dovrebbero essere meglio calibrate in funzione della qualità delle prestazioni (macchine a RM con più o meno risoluzione e potenza), con più o meno complessità organizzativa alle spalle (ambulatorio singolo con pochi tipi di prestazioni vs ospedale organizzato), garanzia di protezione del paziente (infermieri, anestesisti, medici di guardia presenti al momento della prestazione vs poche unità di personale reperibili in struttura, sistemazione in locali adeguati e non al secondo piano di un condominio).

Questa potrebbe essere una buona base di partenza per evitare alcune disfunzioni che anche Lei ha denunciato. Se si critica una politica tariffaria bisogna guardare i ricavi totali ed il mix di prestazioni e capire perché applicando le stesse tariffe agli ospedali pubblici, con gli attuali costi e l’attuale livello di inefficienza, il 90% chiuderebbe dopo un mese.  

Per finire una prova del nove, schematica e sintetica, come è nel suo stile. Si faccia dare la produzione pubblica e privata fatta dagli ospedali in un anno, sia essa ambulatoriale che ospedaliera, valorizzata nell’uno e nell’altro caso a tariffe vigenti (quelle regionali ex DM 2012). Nel privato è esattamente la somma dei fatturati reali. Nel pubblico è una valorizzazione ex post, che il Min Salute produce a parte  visto che questa, come si sa, non rappresenta il vero finanziamento. Non si arriva ai 30 mil.di contro un finanziamento del 50% del FSN (57 mil.di).

Indovini dove sono le inefficienze?

 

Bologna, 7 febbraio 2018

Bruno Biagi , Presidente Regionale AIOP Emilia Romagna

Alberto Breschi, avvocato e consulente AIOP

Documenti