Ricetta per contrastare l'«out of pocket» rilanciando il privato accreditato

6 marzo 2018

ilsole24ore.com (Sanita)

Aiop
di Bruno Biagi (Presidente Aiop Emilia Romagna) e Alberto Breschi (consulente Aiop ed esperto di diritto sanitario)

Ricetta per contrastare l'«out of pocket» rilanciando il privato accreditato

Sono anni ormai che quando sui media ci si occupa di Sanità, oltre alla cronica scarsità di risorse imposta dal blocco della spesa pubblica, sorge alto il lamento per la crescita della spesa privata, che ormai in Italia ha raggiunto la quota del 35% rispetto alla spesa totale per i bisogni di tipo sanitario. Quando si parla di smantellamento del Ssn e di strisciante privatizzazione è a questo lato della spesa, quella privata-privata, a cui spesso si addebitano le colpe, visto che mai come ora essa si sta progressivamente avvitando verso l'alto. All'interno di questa discussione qualcuno insinua anche il dubbio, aprendo un altro tipo di contestazione, che privatizzazione sia anche sinonimo di affidamento al privato convenzionato di mansioni sempre più importanti. E qui la confusione regna sovrana, accompagnata da piccole o grandi dosi di malafede. Il privato a cui si rivolge chi paga con il portafoglio le proprie cure non è accreditato e, se lo è, questo avviene per le branche per cui non è convenzionato (dal pubblico, per sua scelta). Il privato su cui invece si lanciano gli strali del secondo tipo è invece un concessionario di pubblico servizio, a cui sono affidati compiti equivalenti al settore pubblico (obbligo di gratuità delle prestazioni, sottoposizione a controlli di qualità e di appropriatezza). La spesa di quest'ultimo è bloccata sine-die dal 2011 e in molti casi questo tipo di produttore privato svolge compiti sussidiari, sostitutivi o integrativi di buon livello e con efficacia (a seconda delle zone paragonabili in tutto e per tutto a quelli del pubblico). Vorremmo che questo secondo privato non fosse confuso con il primo, non perché il privato-privato fa male il suo mestiere (anzi!) o approfitti del proprio ruolo in certe contingenze, ma perché la crescita dei suoi affari molto spesso dipende dalla miopia di chi amministra i fondi pubblici, tralasciando i casi, che pur ci sono, di illecito reindirizzamento dei pazienti (ma questo è un costume che si riscontra più spesso nel pubblico, e precisamente quando la libera professione intra-moenia dipende a filo doppio dalle liste di attesa!). Chiariti i ruoli, vorremmo soffermarci sul perché la crescita della spesa privata-privata dipende da errori di strategia. Portiamo un esempio concreto. Il caso delle campagne fatte dal 2015 in molte Regioni per abbattere le liste di attesa ambulatoriali. È ovvio che tali manovre devono poggiare su più capisaldi (non ultimi quelli dell'appropriatezza prescrittiva o dell'aumento dell'offerta in termini di orario e di ore di utilizzo macchine), ma è indubbio che laddove il servizio pubblico a gestione privata è stato chiamato a fare la sua parte incrementando i volumi commissionati, le situazioni si sono risolte (vedi Emilia-Romagna). Allora perché non usare di più e meglio una risorsa, il cui veto all'utilizzo è spesso ammantato di ideologia, che ha tutte le caratteristiche per operare bene: è flessibile, è accreditata per essere utilizzata nel rispetto di regole di qualità, è pronta all'uso, perchè ha una capacità non utilizzata che rasenta spesso il 30% (guarda caso la stessa dimensione della spesa out off pocket!). In più costa meno (a livello nazionale il servizio pubblico a gestione privata fa il 25% dei ricoveri con il 17% della spesa ospedaliera totale) ed è misurabile perché pagata a tariffa per prestazione solo dopo averla effettuata ed essere stato sottoposta, la struttura, ai controlli del committente (il pubblico a gestione pubblica è rimborsato sostanzialmente a piè di lista, in anticipo). Se poi qualcuno obietta che questa è privatizzazione del Ssn, gli si potrebbe rispondere che non è vero, semplicemente perché tutto è servizio pubblico, anche la linea di autobus o di aerei che hanno una concessione, a patto che si rispettino i requisiti di un servizio veramente pubblico: universalità, gratuità con tariffa a carico del sistema (almeno nella sanità), non discriminazione, obbligo di prestare il servizio secondo regole di qualità, di efficienza e di equità. Perché non avviare una campagna di recupero della spesa di tasca propria in Sanità ampliando l'offerta del privato accreditato? Si stima che la spesa privata-privata ammonti in Italia a 35 miliardi di euro, di cui solo il 15% intermediata da polizze e fondi integrativi. A fronte di questo quadro, la presidenza dell'Ania sottolinea «come sia necessaria una ridefinizione del Sistema sanitario nazionale per rendere più equa e sostenibile la spesa sanitaria out of pocket e garantire cure per tutti i cittadini, anche i meno abbienti. Per farlo, serve incentivare le forme sanitarie integrative, aziendali ed individuali, caratterizzate dal principio della mutualità». Ma questo tipo di motore, come si è visto in questi ultimi decenni, ha bisogno di tempo per scaldarsi e svolgere un buon servizio, non si improvvisa dalla sera alla mattina. Necessita di leve fiscali (detraibilità)e interessi convergenti nelle parti sociali. L'altro, quello del servizio pubblico a gestione privata (l'accreditato), è rodato ed ha i motori sempre accesi. Quasi ovunque è già nei Cup pubblici e nelle farmacie, ha solo bisogno di committenze specifiche e di accessi appropriati, intermediati dalle cure primarie e, se si vuole, da visite specialistiche (come già accade in riabilitazione e psichiatria, o nella diagnostica) o dai vari cruscotti in cui confluisce la domanda per essere meglio amministrata. In aggiunta occorre considerare che almeno nell'ambulatoriale la spesa privata «out of pocket» è in gran parte destinata ai ticket, importi che spesso eguagliano la tariffa delle prestazioni da riconoscere al convenzionato. Il privato accreditato potrebbe così dare le stesse prestazioni in tempi certi senza ulteriori costi. Quello che conta è soddisfare la domanda in tempi ragionevoli, evitando aggravamenti delle condizioni dei pazienti o rischi, sempre più concreti, di non cura. Il servizio pubblico generalista che sta alla base della riforma del 1978 che ha varato l'Ssn ne gioverebbe, e non poco.